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已完成慢特病待遇資格認定並辦理跨省異地就醫備案人員納入試點
昨日，國家醫保局發佈《關於開展門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點工作的通知》。 通知明確，為進一步解決人民群眾跨省異地就醫結算遇到的"急難愁盼"問題，在加快推進普通門診醫療費用跨省直接結算基礎上，決定開展門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點工作。
通知指出，2021年年底前，每個省（自治區、直轄市，含新疆生產建設兵團）至少選擇一個統籌地區開展門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點，可以提供高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等五個門診慢特病相關治療費用跨省直接結算。 接下來，形成可複製可推廣的經驗。
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同時，此次通知中也框定了試點人群範圍：已在參保地完成上述五個門診慢特病待遇資格認定，並按參保地規定辦理了跨省異地就醫備案手續的人員納入試點人群範圍。
通知明確，試點地區在已開通普通門診醫療費用跨省直接結算的定點醫療機構中優先選取診療水準高、管理規範，並完成醫保疾病診斷、醫保藥品、醫療服務專案、醫用耗材、門診慢特病病種等醫療保障業務編碼貫標的定點醫療機構開展試點，經過必要的系統改造和充分測試后，上傳定點醫療機構資訊和開通的門診慢特病病種資訊，方便參保地經辦機構及參保人員選擇。
門診慢特病相關治療費用跨省直接結算執行怎樣的報銷政策呢？ 對此，通知中規定，為了兼顧各地病種範圍差異，門診慢特病相關治療費用跨省直接結算時，會使用全國統一的門診慢特病病種代碼及病種名稱，暫按專案付費方式進行結算。
結算時，執行就醫地的支付範圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務專案和醫用耗材等支付範圍），執行參保地的醫療保障基金起付標準、支付比例、最高支付限額等有關規定。 其中，就醫地有相應門診慢特病病種限定支付範圍的，執行就醫地支付範圍;沒有相應門診慢特病病種的，定點醫療機構及接診醫師要遵循相關病種診療規範及用藥規定合理診療。 參保人員同時享受多個門診慢特病待遇的，由參保地根據本地規定確定待遇計算規則。
通知強調，定點醫療機構在為具備門診慢特病待遇資格的異地參保人員提供跨省直接結算服務時，應專病專治，合理用藥，將門診慢特病相關治療費用分病種單獨結算。 就醫地按照本地支付範圍和規定對每條費用明細進行費用分割后，連同參保人員門診慢特病病種代碼傳輸給參保地。 參保地按規定計算參保人員個人負擔以及各項醫保基金支付的金額，並將結果回傳至就醫地定點醫療機構。 同時發生的與門診慢特病治療無關的其他醫療費用按普通門診費用分開結算。 有條件的定點醫療機構結算成功后在票據、清單等憑證上顯示本次結算醫療費用類別（普通門診或門診慢特病）。
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通知指出，門診慢特病相關治療費用跨省直接結算醫療保障基金支付部分實行先預付后清算。 預付金原則上來源於參保地醫療保險基金。 門診慢特病相關治療費用中應由醫療保障基金支付部分，參照跨省異地就醫住院醫療費用直接結算管理流程統一預付和清算。
國家醫保局還給出試點工作的時間點：2021年9月30日前將試點地區和試點定點醫療機構名單報送國家醫保局備案;2021年11月15日前提交試點地區門診慢特病醫保政策和接入申請。 此外，國家醫保局提醒，目前，本次試點將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5個門診慢特病相關治療費用納入跨省直接結算範圍，各地規定的其他門診慢特病費用暫時不能跨省直接結算。
考慮到各地普通門診和門診慢特病報銷水準不同，為了避免影響參保人員待遇水準，減少定點醫療機構反覆退費重結的事務性負擔，參保人員在定點醫療機構發生各地規定的其他門診慢特病費用時，不要通過普通門診醫療費用跨省直接結算，需按參保地規定的原流程全額結算，回參保地報銷。
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